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关于推进全市城乡居民基本医疗保险制度整合的建议
来源:  发布日期: 2021-04-23  访问量: 

为深化医药卫生体制改革,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,促进社会公平正义,统筹城乡经济社会协调发展,全面建成小康社会,今年1月,国务院出台了《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发[2016]3号),这是一项惠及全国城乡居民的重大利民举措,在我国医疗保险发展史上具有里程碑式的意义。文件明确要求整合城乡居民基本医保制度政策,实现“六个统一”:一是统一覆盖范围,二是统一筹资政策,三是统一保障待遇,四是统一医保目录,五是统一定点管理,六是统一基金管理。“六个统一”的要求,为我市整合城乡居民基本医疗保险制度指明了方向。

一、我市城镇居民医保与新农合的基本情况及存在的差异

目前,我市城镇职工医保和城镇居民医保(以下称居民医保)均由人社部门主管,新农合除仪征市和市经济开发区外,均由市卫生计生部门主管。由于城乡居民医保分属不同部门管理,且针对的参保(合)人群有一定的差异,相关的筹资模式、报销比例、药品(诊疗)目录范围、报销的方式及定点管理等均存在较大差异:

1、筹资模式。居民医保以个人为缴费主体+财政补贴的筹资模式,参保居民每年定期缴纳一定的医保费用;而新农合以家庭为缴费主体+财政补贴的筹资模式,每个家庭每年定期缴纳参合费用。导致了部分居民医保参保人员同时也参加了新农合。根据相关公布资料,每年重复参保(合)的人数占到总参保(合)人数的10%左右,带来每年财政部门要为此多承担补贴费用,造成了财政资金的浪费。

2、药品(诊疗)目录范围和报销比例。我市居民医保药品目录按照江苏省统一规定执行;新农合药品目录主要按照基药目录执行。同时居民医保和新农合报销比例不尽相同,这就出现了同在一个城乡区域,参保居民和参合人员因同一种疾病住院,但实际报销比例相差较大,群众对此反响较多。

3、定点管理。目前居民医保的定点管理参照职工医保的定点管理,市级的公立基层社区卫生服务中心(乡镇卫生院)以及二级、三级医疗机构均为居民医保定点医药机构;新农合除了公立基层社区卫生服务中心(乡镇卫生院)外,还有大量的村级卫生室;人社部门定点管理的主体主要是医疗机构和零售药店,而卫生计生部门定点管理的主体主要是医疗机构和村级卫生室。在定点管理的内容方面,人社部门主要采用协议管理的模式和各定点医药机构签署协议,卫生计生部门由于是相关医疗机构的主管部门,管理的模式多为行政化的管理和业务指导。

二、各地城乡居民医保制度整合推进情况

目前,全国已有17个省区市(含新疆兵团)(53%)明确所有基本医疗保险(职工医保、居民医保、新农合)由人社部门管理,仅陕西省的居民医保、新农合由卫生计生部门管理;全国333多个地级市(不含四个直辖市和兵团)中已实现城乡统筹的有135个,其中人社部门管理的133个。

我省范围内苏州、无锡、常州、南通、泰州等5市均已整合,由人社部门管理;其他正在整合的城市如徐州、盐城等计划由人社部门管理。

三、关于推进全市城乡居民基本医疗保险制度整合的建议

1、加强组织领导,确保整合工作平稳高效。我市各级相关部门要认真按照国发[2016]3号文件的要求和省有关部署,在市委市政府的领导支持下,将整合工作列入全面深化医改的重点任务,切实履行职责,加强部门之间的协调,敢作敢为,确保整合工作平稳有序进行,如期完成制度整合的任务目标。

2、提前规划部署,确保整合工作规范有序。根据国务院工作部署和要求,我省将于近期对整合城乡居民医保工作作出规划和部署,明确时间表、路线图,健全工作推进和考核评价机制,严格落实责任制,确保各项政策措施落实到位。我市在省有关要求下,也要尽快出台具体实施方案。同时在省有关政策文件出台前,相关部门要统筹考虑体制整合、制度整合和经办整合三个层面的工作,摸清底数,并梳理整合中可能出现的矛盾和问题,做好政策储备和工作预案。省政策出台后,具体负责的部门要尽快拿出工作方案和细则,倒排工作计划,全力排查整合工作的风险点,全力推进整合工作规范有序开展。

3、统一经办管理,确保政策待遇及时享受。按照 六个统一等要求做好相关整合工作,届时将形成统一的经办体系,负责我市城乡居民医保从申报登记、参保缴费、待遇享受、医保监督为一体的职能机构,市编办也要根据上级政策文件,按照相关要求整合经办机构,服务广大参保群众,切实保障城乡居民公平享受医保待遇。

4、强化监督考核,确保基金监管落到实处。负责整合的相关部门要科学制定监督考核方案,做好整合工作的社会稳定风险评估,制定考核评估办法,从优化制度政策、提升管理服务水平、提高服务效能等方面对制度整合成效进行总结评估,对推进整合工作中出现的问题及时纠正调整。要建立多部门的制度整合工作沟通协调机制,及时妥善处理整合工作中出现的问题。建立工作调度和定期通报制度,加强督促检查,推动整合工作顺利开展。

5、正确引导舆论,确保整合工作稳妥开展。我市各级政府、相关部门和新闻媒体要加大宣传力度,坚持正确的舆论导向,通过开展广泛政策宣传,发挥示范引导作用,同时要妥善回应群众关切的问题,合理引导社会舆论和期望,积极化解整合过程中可能出现的矛盾,努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围,切实将好事做好。

城乡居民基本医疗保险制度整合是一个系统性工作,牵涉范围大,结构问题多,我市各级政府和相关部门一定要高度重视,积极稳妥推进,确保我市城乡群众共享发展成果,真正做到为我市城乡群众谋福祉,为努力谱写中国梦的扬州篇章而努力奋斗。